비만을 단순히 의지의 문제로 보는 시선이 여전히 많다. 하지만 비만 환자는 일반인보다 배고픔을 훨씬 쉽게 느끼고 포만감은 덜 느낀다는 사실이 여러 연구를 통해 밝혀져 있다. 비만은 분명한 질병이고, 치료가 필요하다. 최근에는 위고비·마운자로 같은 glp-1 계열 비만 치료제가 큰 주목을 받고 있고, 비만 대사 수술도 2019년부터 건강보험이 적용되면서 접근성이 높아졌다. 그런데 어떤 치료든 체중이 급격히 빠지면 담석이 생길 확률이 높아진다는 사실은 잘 알려져 있지 않다. 비만 치료는 어떤 기준으로 선택해야 하고, 체중 감량 후 담석은 어떻게 예방할까? 외과 전문의 박영석 교수(분당서울대학교병원)에게 물었다.

비만 대사 수술은 단순히 위를 줄이는 수술인가요?
반은 맞고 반은 틀립니다. 가장 대표적인 비만 대사 수술인 위소매절제술은 위를 세로로 절제해서 용적을 줄이는 수술이라 먹는 양이 줄어드는 것은 맞습니다. 하지만 그 효과가 전부가 아닙니다. 수술 후에 몸속 호르몬 변화가 일어나는데, 특히 glp-1이라는 호르몬이 크게 증가합니다. 이 호르몬 덕분에 식후 포만감을 빨리 느끼고, 식욕 자체가 줄며, 인슐린 분비와 감수성까지 개선됩니다. 그래서 요즘 전문가들 사이에서는 비만 대사 수술을 '호르몬을 변화시키는 수술'이라고 부르는 경우도 있습니다.

비만 대사 수술의 대표적인 종류와 차이점이 궁금합니다.
크게 세 가지가 있습니다. 첫째, 앞서 설명드린 위소매절제술은 위를 세로로 절제하는 가장 간단한 수술입니다. 둘째, 루아이 위우회술은 가장 역사가 오래된 수술로, 식도와 가까운 위를 주머니 모양으로 작게 만든 뒤 소장과 연결합니다. 먹는 양도 줄고 소장 일부를 우회하기 때문에 영양분 흡수도 느려집니다. 셋째, 십이지장 치환술은 위를 세로로 절제하면서 소장을 십이지장에 연결하는 수술입니다. 루아이 위우회술에서 생기는 소장 궤양 문제를 줄이기 위해 개발됐지만 난도가 높습니다. 사실 위소매절제술은 이 십이지장 치환술의 수술 과정 중 하나였는데, 위만 절제해도 체중이 잘 빠지고 유지된다는 것이 발견되면서 독립적인 수술로 자리 잡았습니다.

세 가지 수술의 장단점은 어떤가요?
위소매절제술은 가장 간단하고 합병증이 가장 적다는 것이 최대 장점입니다. 비만 대사 수술은 더 건강해지기 위한 수술인 만큼 합병증을 최소화하는 것이 중요한데, 그 면에서 큰 강점이 있습니다. 단점은 위의 잘 늘어나는 부분을 절제하기 때문에 수술 후 많이 먹으면 구토가 날 수 있다는 것입니다. 그래서 수술 후에는 천천히, 소량씩 먹는 습관이 중요합니다. 다만 시간이 지나면 위가 어느 정도 늘어나서, 보통 1년 정도 지나면 1인분의 절반 정도는 드실 수 있게 됩니다.

수술 후 요요 현상은 없나요?
비만 대사 수술의 가장 큰 장점 중 하나가 바로 지금까지 나온 치료법들 중 요요가 올 확률이 가장 낮다는 것입니다. 운동이나 약물로 체중을 빼고 잘 유지하다가도 요요로 다시 체중이 느는 분들이 많은데, 수술은 그 확률이 상대적으로 훨씬 낮습니다.

비만 대사 수술은 누구나 받을 수 있나요? 건강보험 기준이 있나요?
2019년부터 국민건강보험이 적용되었지만 기준이 있습니다. bmi(체질량지수) 35 이상이면 동반 질환과 상관없이 수술을 받을 수 있고, bmi 30~35 사이인 경우에는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 지방간, 수면무호흡증, 위식도 역류증, 다낭성 난소 증후군 같은 비만 관련 동반 질환이 있어야 보험 적용이 됩니다. 잘 조절되지 않는 2형 당뇨병이 있는 경우에는 bmi 27.5 이상이면 가능합니다. 성별 차이는 없고, 기본적으로 만 18세 이상 성인이 대상이지만 성장이 끝난 소아 청소년도 보험 적용을 받을 수 있습니다.

최근 위고비·마운자로 같은 비만 치료제가 큰 인기인데, 수술을 대체할 수 있나요?
이 약들은 정말 효과가 좋고, 비만 치료의 판을 바꾸는 약이라고 생각합니다. 다만 임상 연구에서는 체중의 15~20% 감량 효과가 보고되지만, 실제 임상에서는 평균 10~13% 정도의 효과를 보입니다. 반면 비만 대사 수술은 평균 27~30% 정도의 감량 효과를 보이기 때문에 아직 차이가 있습니다. 또한 비만체료제 약은 원하는 것을 마음껏 먹고도 살이 빠지는 마법 같은 치료는 아닙니다. 약이든 수술이든 건강한 식습관을 더 쉽게 실천할 수 있도록 도와주는 것이지, 아무렇게나 먹어도 체중을 유지시켜 주는 것은 아닙니다.

약물 치료와 수술 치료, 각각 어떤 환자에게 적합한가요?
수술 적응증에 해당하지 않는 정도의 비만이라면 약물 치료를 우선 권하고, 수술 적응증에 해당하면 수술을 먼저 권합니다. 다만 상호 보완적으로 사용하는 경우도 많습니다. 초고도 비만이라 수술 자체가 위험한 환자에게는 약으로 먼저 체중을 줄인 뒤 수술하기도 하고, 약물 부작용이 심하거나 효과가 없는 경우 수술을 고려하기도 합니다. 반대로 수술 후 5~6년이 지나 식습관이 흐트러져 체중이 다시 늘었을 때 약물 치료를 병행해 체중을 다시 낮추는 전략을 사용하기도 합니다.

체중을 급격히 줄이면 담석이 생길 수 있다고 하던데, 실제로 많이 생기나요?
생각보다 그 빈도는 꽤 높습니다. 비만 대사 수술을 받은 환자의 약 20~30%가 담석을 경험한다는 보고도 있습니다. 이것은 약물이나 수술 자체가 담석을 만드는 것이 아니라 체중이 단기간에 급격히 빠지면서 생기는 현상입니다. 약이나 수술 없이 본인 의지로 체중을 많이 감량한 분들에게도 마찬가지로 담석이 잘 생깁니다.

체중 감량 시 왜 담석이 잘 생기는 건가요?
두 가지 이유가 있습니다. 첫째, 비만인 분들은 이미 담즙 안에 콜레스테롤 수치가 높은 편인데, 체중을 급격히 빼면 지방 조직에 저장되어 있던 콜레스테롤이 간으로 이동하고, 간이 이를 담즙으로 더 많이 배출하면서 담즙 내 콜레스테롤 농도가 더 높아집니다. 둘째, 체중 감량을 위해 소식하고 지방 섭취를 줄이면 담낭 수축이 활발하지 못해 담즙이 담낭 안에 정체됩니다. 결과적으로 콜레스테롤 농도가 높은 담즙이 담낭 안에 고이면서 콜레스테롤 담석이 생기기 쉬운 환경이 만들어지는 것입니다.

비만 대사 수술 시 담낭을 예방적으로 같이 제거하기도 하나요?
그런 논의가 전문가들 사이에서 활발히 있었습니다. 하지만 현재는 모든 환자에게 일괄적으로 담낭을 예방 제거하는 것은 권장하지 않고 있습니다. 수술할 때 이미 담석이 있거나 과거에 담낭염을 앓은 병력이 있으면 함께 제거하기도 하지만, 담낭이 깨끗한 경우에는 일부러 제거하지 않습니다.

udca라는 약이 담석 예방에 효과적이라고 하던데, 어떤 원리인가요?
udca는 담즙 안의 콜레스테롤 농도 자체를 낮추고, 콜레스테롤이 물에 잘 녹는 형태로 변하도록 도와줍니다. 결과적으로 담즙을 콜레스테롤 담석이 덜 생기는 성질로 바꿔주는 역할을 합니다. 여러 연구에 따르면 비만 대사 수술을 받은 환자에서 udca를 복용했을 때 담석 발생률이 약 60% 정도 감소한다고 알려져 있습니다. 비만 대사 수술뿐 아니라 본인 노력으로 체중을 감량한 분들, 위고비나 마운자로 같은 약물로 감량한 분들에게도 비슷한 예방 효과가 나타납니다. 최근에는 위암 수술로 위를 절제한 뒤 체중이 크게 줄어든 환자에게도 udca 복용 시 담석 발생 감소 효과가 뚜렷하다는 연구 결과가 나오고 있습니다.